傳統(tǒng)的基本生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓、所有患者入院時常規(guī)檢查。相對于上述四大基本生命體征，營養(yǎng)狀況對患者而言也是一個重要的生命體征。營養(yǎng)狀況與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及治療效果密切相關，決定了疾病發(fā)生與否，決定了治療效果好壞，決定了臨床結(jié)局喜憂，決定了并發(fā)癥多少，決定了住院時間長短，決定了醫(yī)療費用高低。因此，患者入院時應該常規(guī)評價并記錄營養(yǎng)狀況，把營養(yǎng)狀況看成與體溫、脈搏、呼吸和血壓同樣重要的基本生命體征。

營養(yǎng)狀況決定機體免疫功能

營養(yǎng)狀況不僅影響身體成分與體型，還影響生理結(jié)構(gòu)與功能。營養(yǎng)不良不僅表現(xiàn)為體重的變化， 更表現(xiàn)為功能的障礙。免疫系統(tǒng)是人體健康的衛(wèi)士。大量研究證明，營養(yǎng)狀況與免疫功能密切相關，細胞代謝變化影響免疫細胞功能。營養(yǎng)不足與免疫功能抑制有關，后者增加了感染的易感性， 同時 提 升 了 對 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 的 保 護（protection against several types of autoimmune disease）。營養(yǎng)過剩與慢性低度炎癥有關，后者提高 了代謝性疾病、心血管疾病風險，促進了自身反應（autoreactivity），破壞了保護性免疫。

營養(yǎng)失衡（nutritional imbalance ）對所有生物的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、生理功能維持均是一個嚴重挑戰(zhàn)，哺乳類動物在進化過程中獲得了自動調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的利用和儲存能力。營養(yǎng)素過剩時，機體將他們以能量儲存于脂肪組織、肝臟及肌肉中；營養(yǎng)素不足時，儲存的能量被動員，以供機體生理功能維護之需。在這個過程中，脂肪組織體積隨營養(yǎng)素過量或不足而變化（增大或縮小），進而影響脂肪組織激素，脂肪細胞因子如瘦素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素6 （interlukin-6 IL-6）及脂聯(lián)素等的分泌。很多脂肪細胞因子具有免疫信號功能，可以影響免疫細胞生物學特性、改變免疫反應。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素是連接營養(yǎng)與免疫的關鍵分子，它隨脂肪細胞體積增大或縮小而增加或減少分泌。一方面，通過下丘腦抑制食欲、增加能量消耗，發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用；另一方面，瘦素可以調(diào)節(jié)巨噬細胞吞噬作用及致炎細胞因子的產(chǎn)生 、上調(diào)T細胞葡萄糖攝取與代謝，是營養(yǎng)不足條件下 免疫抑制的重要調(diào)節(jié)因素 。營養(yǎng)不足時，瘦素分泌減少，T細胞葡萄糖攝取不足，致使T細胞功能障礙。TNF-α是最主要的致炎細胞因子，與急性期反應、胰島素抵抗密切相關。肥胖時，TNF-α表達增加；體重丟失時，TNF-α表達減少。IL-6具有廣泛的作用，包括調(diào)節(jié)多種免疫細胞如B細胞、T細胞增殖，促進T細胞生存，抑制其凋亡。阻斷IL-6， 可以改善胰島素抵抗，減輕脂肪肝。營養(yǎng)良好者，免疫功能強，患病概率低，見圖 1。

營養(yǎng)狀況決定疾病治療效果和臨床結(jié)局

疾病相關性營養(yǎng)不良 （disease-associated malnutrition，DAM），特別是腫瘤相關性營養(yǎng)不良是原發(fā)疾病之外最常見的第二診斷，消化系統(tǒng)尤其是上消化道疾病患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。研究發(fā)現(xiàn)，患者營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局密切相關。Shpata V 等報告694例胃腸手術患者,全部患者術前營養(yǎng)不良發(fā)生率為 65.3%，胃腸腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為 84.9%。多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良、 累積能量赤字（cumulated energy deficit ）是并發(fā)癥、院內(nèi)感染及死亡升高、ICU停留時間和機器通氣時間延長的獨立危險因素。類似的研究很多，Ho JW 等報告營養(yǎng)不良風險評分是住院時間、30d 及60d 死亡的獨立預測因素。Thomas MN 等報道 有營養(yǎng)風險的患者住院時間更長（13d vs 7d），手術后并發(fā)癥更高（7.23% vs 6.91% ）。

體重是營養(yǎng)狀況的反映，營養(yǎng)不良的直接后果是體重丟失。Dewys WD 等報告，不同腫瘤患者體重丟失發(fā)生率差異較大，在 31%~87%之間，體重丟失發(fā)生率及丟失量與腫瘤轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量正相關。與體重穩(wěn)定者相比，體重丟失者生存時間顯著縮短、 化療反應率降低、體能 狀態(tài)評分減少。Andreyev HJ 等報道1555 例連續(xù)入院的腫瘤患者中, 男性患者體重丟失 率高于女性（51% vs 44% ，p=0.01）；體重丟失的腫瘤患者盡管化療起始劑量更小，但是其劑量相關性不良反應更多、更重，尤其是手足綜合征及胃炎；化療時間平均減少 1月；體重 丟失與更短的無失敗生存 （failure-free survival，F(xiàn)FS）、更短的總生存、更差的反應率、更差的生活質(zhì)量評分、更差的體力狀態(tài)密切相關。營養(yǎng)不良（體重丟失）是不良臨床結(jié)局的獨立危險因素， 由于化療時間縮短、不良反應嚴重，營養(yǎng)不良患者預后更差。

營養(yǎng)狀況決定生活質(zhì)量

健康相關生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQol）是一種多維度健康評估，是影響個體是否可以優(yōu)化衰老（optimal aging）的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，HRQol 與營養(yǎng)狀況密切相關，營養(yǎng)狀況決定HRQol 。Jimenez-Redondo S 等對83例獨立生活的80歲及以上老人，分別用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型營養(yǎng)評估（mini nutritional assessment，MNA）評估他們的 HRQol 及 MNA 評分，并做24h 飲食攝入回顧調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性、女性的生活質(zhì)量評分（0.782 ± 0.235 vs 0.633 ± 0.247，p=0.02）及營養(yǎng)狀況（26.5 ± 3.2 vs 24.3 ± 3.2，p=0.03）存在顯著差異，女性身體活動能力更差、疼痛/不適更多，營養(yǎng)不良風 險更高。EQ-5D與 MNA 密 切 相 關（p＜0.001） ，EQ-5D指數(shù)（EQ-5D index）與能量攝入正相 關（p=0.04），EQ-5Dvas與 體 質(zhì) 指 數(shù)（body massindex，BMI）負相關（p=0.02）。EQ-5D的疼痛/不適 與能 量 （p=0.006）、蛋 白 質(zhì) （p=0.005） 、脂 肪 （p=0.03）、 鎂 （p=0.032） 、磷（p=0.012） 、硒 （p=0.043）及煙酸（p=0.004）攝入密切相關。結(jié)論認為，增加能量及營養(yǎng)素攝入可以提高生活質(zhì)量。Kostka J 等在更大樣本中觀察了營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的關系，發(fā)現(xiàn)無論城市還是農(nóng)村，肥胖（高 BMI） 的老人生活質(zhì)量更差，營養(yǎng)狀況好（MNA 高）的老人，生活質(zhì)量更好，自我報告的生活質(zhì)量問題更少。他們據(jù)此認為，營養(yǎng)狀況是HRQoL 的獨立預測因素。

營養(yǎng)狀況不僅僅影響正常人的生活質(zhì)量，更影響疾病患者的生活質(zhì)量。Alfonso-Rosa RM 等發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的營養(yǎng)狀況（MNA 評分）決定身體功能狀況（下肢力量、運動靈活性、心肺耐力），并與生活質(zhì)量（EQ-5D-3L-HRQoL ）密切相關（EQ-5D-3Lutility，rho=0.553，p＜0.001；EQ-5D-3Lvas，rho=0.402，p＜0.001）。腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的關系更加密切。Polanski J 等調(diào)查了180 例非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，年齡（62.8 ± 9.6）歲，其中，51.1%患者營養(yǎng)不良，23.9%患者有營養(yǎng)不良風險，只有 25.0% 患者營養(yǎng)正常。營養(yǎng)正常患者的所有生活質(zhì)量功能評分最好，營養(yǎng)不良患者最差，提示營養(yǎng)不良風險的患者居中。單變量分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與生活質(zhì)量下降及癥狀嚴重程度密切相關，多變量分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是生活質(zhì)量下降、身體功能降低的獨立決定因素。Gellrich NC 等報告在 1652例口腔癌患者中，,35%患者體重丟失，41%患者體重維持不變，24%患者體重增加；體重維持不變、體重增加患者的生活質(zhì)量顯著高于體重丟失患者。正常飲食對維持體重至關重要，進食搗碎泥狀食品（mashed food，勻漿食物）或流汁食物、食欲下降與體重丟失密切相關。

營養(yǎng)狀況決定壽命和生存時間

生命歷程觀的 T2E2模型 （timing，timeline，equity and environment，時間、時程、投入和環(huán)境）認為，合理營養(yǎng)（微量營養(yǎng)素豐富、能量平衡）是影響個體與人群、當代及后代健康、 壽命的第一因素 。眾所周知，端粒酶是決定人類衰老與壽命的主要因素之一，端粒酶長度與壽命直接正相關 。影響端粒酶健康的因素有遺傳性和非遺傳性兩大類，營養(yǎng)與體力活動是維持端粒酶健康的最重要后天因素，見圖2。端粒酶長度與豆類、堅果、海 藻、水果、奶制品、全谷物及咖啡攝入正相關，與酒精、紅肉、加工肉及大量單糖攝入負相關。謹慎膳食模式（prudent dietary pattern）可以延長白細胞端粒酶長度，相反，西方飲食模式（western dietary pattern）則縮短白細胞端粒酶長度 。地中海飲食模式（Mediterranean diet pattern）可以預防衰老導致的端粒酶縮短，增加白細胞端粒酶長度。提示在10年前，甚至遙遠的過去攝入的食物，可以影響中年人或較老成年人的衰老速度與程度。

營養(yǎng)狀況不僅決定正常人的壽命，更加決定患者的生存時間。Yeo HJ 等報告，198例社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中，患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為39.4%，院內(nèi)、1年及2年死亡率分別為4.5%、19.2%及26.8%，多變量分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與2年病死率密切相關（OR=2.52，95%CI=1.39~4.60，p=0.002）。Sanson G 等報告，患者入院時的營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002） 評分可以預測患者近期及遠期死亡，與 NRS 2002＜3分患者相比，  NRS 2002≥3分的患者病死率更高、死亡更早，1年死亡風險顯著升高（HR=1.431，95%CI=1.277~1.603，p＜0.001）。Pribnow AK等報告一組282例血液腫瘤兒童，營養(yǎng)不良發(fā)生率67% ，營養(yǎng)不良患兒嚴重感染率、治療相關并發(fā)癥發(fā)生率、3級及以上不良反應率更高，治療完成率及無事件生存期（2.25 y vs 5.58 y，p=0.049）更低。Buntzel J等用生物電阻抗（bioimpedance analysis，BIA）分析頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)狀況與預后的關系，發(fā)現(xiàn)相 位角（phase angle，PA）＞5（營養(yǎng)良好）的患者預后更好，其中位生存時間為 51.16月，顯著長于PA＜5（營養(yǎng)不良）患者的13.84月。

營養(yǎng)狀況決定治療費用

營養(yǎng)不良的經(jīng)濟學后果是資源消耗增加，醫(yī)療費用升高。從這個意義上講，營養(yǎng)狀況決定醫(yī)療費用。文獻報告，美國 2009~2014年期間，每年卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、乳腺癌、癡呆、肌肉骨骼失調(diào)、抑郁及結(jié)直腸癌8種疾病 DAM的直接醫(yī)療費用為 155億美元，人均48美元。比2009~2010年的104億美元、人均 32美元有明顯升高。2009年歐洲 DAM直接醫(yī)療費用為310億歐元,人均約 45美元。2015 年文獻報告，我國每年15 種主要疾病DAM導致的殘疾調(diào)整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）年均總損失為 610萬，而且差異較大，從瘧疾的2248到慢性阻塞性肺疾病的1315276 ,每年的經(jīng)濟學負擔（直接醫(yī)療費用）為 660億美元（相當于4470 億人民幣）。上述文獻報道的只是DAM的直接醫(yī)療費用，即治療營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療花費，沒有包括間接醫(yī)療費用，如果加上人力成本、工作損失等間接醫(yī)療費用，DAM 的總負擔將是驚人的數(shù)字，2009~2010年美國上述 8種疾病 DAM 的年均總負擔為1567億美元，人均,508美元。

營養(yǎng)過剩性肥胖同樣是一個嚴重的經(jīng)濟學負擔。美國肥胖患者的人均肥胖直接醫(yī)療費用由 2005年的2741美元上升到 2011年6899元，2014年美國嚴重肥胖人群的直接醫(yī)療花費是690億 美元。研究預測，巴西全國肥胖花費將由2010年58億美元上升到 2050年 101億美元。上述研究,說明，營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩顯著增加了醫(yī)療費用，而營養(yǎng)狀況良好有利于節(jié)約醫(yī)療費用。

人類健康的終極體現(xiàn)是活得更好、活得更久， 患病更少、花費更少，上述四大健康目標都與營養(yǎng)狀況密切相關。營養(yǎng)狀況是影響乃至決定上述四大健康目標的獨立影響因素。與傳統(tǒng)的體溫、脈搏、呼吸和血壓四個基本生命體征相比，營養(yǎng)狀況與人體健康，特別是患者的臨床結(jié)局的關系或許更加密切，從這個意義上講，營養(yǎng)狀況即使不是更加重要的生命體征，也是與體溫、脈搏、呼吸和血壓同等重要的基本生命體征，應該在所有的患者入院時常規(guī)評估并記錄，現(xiàn)行體溫單中應該增加營養(yǎng)狀況。

作者：石漢平教授