腸內營養
疾病狀態下，不能正常進食或進食不足者應采取腸內或腸外營養支持手段，營養支持方式選擇腸內營養、腸外營養或兩者聯合應用，在很大程度上取決于患者胃腸道功能和對營養供給方式的耐受程度。通常是根據疾病的性質、患者的狀態及主管醫生的判斷而定。本篇主要介紹腸內營養的基礎知識及實施原則。
一、腸內營養的途徑
腸內營養是一種采用口服或管飼等途徑經胃腸道提供代謝需要的能量及營養基質的營養治療方式。存在營養風險/不良的患者，只要胃腸道有功能，應盡早開始腸內營養支持。早期接受腸內營養可以增加能量、蛋白和微量營養素攝入，改善厭食和乏力的狀態，維持和改善營養狀態，減少并發癥。
腸內營養的途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸內營養實施的預計時間、有無誤吸可能等因素。根據途徑不同可以將腸內營養分為口服營養補充和管飼營養支持。
口服營養補充是腸內營養的首選，適合于能口服攝食但攝入量不足者，是最安全、經濟、符合生理的腸內營養支持方式。存在營養風險/不良時，在飲食基礎上補充經口營養補充劑可以改善營養狀況，但不影響飲食攝入量。經口營養補充可以減少臥床患者的營養風險和手術后并發癥。蛋白質含量較高的口服營養補充劑，可以減少發生壓瘡的風險。
如口服營養補充不能或持續不足，應考慮進行管飼營養支持。管飼的優點在于管飼可以保證營養液的均勻輸注，充分發揮胃腸道的消化吸收功能。常見的管飼途徑有鼻飼管和經消化道造口置管。
鼻飼管
鼻飼管在臨床中較為常見，主要用于短期進食障礙患者(一般短于4周)，優點是并發癥少，價格低廉，容易放置。鼻飼管經鼻腔植入導管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。根據其位置不同，分為鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管。
☆ 鼻胃管喂養適用于胃腸道連續性完整的患者，缺點是存在反流與誤吸的危險。
☆ 鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導管前端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的患者。此法可一定程度上減少營養液的反流或誤吸。
☆ 經鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發癥。聚氨酯或硅膠樹脂制成的細芯導管比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加患者舒適度、減少組織壓迫壞死的風險，能保證鼻飼管的長期應用，尤其適于家庭腸內營養患者。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸。置管操作可以在病患者床旁進行，也可在內鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內營養管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。內鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達85%～95%。
經消化道造口管飼
經消化道造口管飼腸內營養避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監測、給藥等。適用于營養支持時間較長、消化道遠端有梗阻而無法置管者，或不耐受鼻飼管者。消化道造口常見的有胃造口、經皮內鏡下胃造口、空腸造口等。
1）胃造口可采取手術(剖腹探查術或腹腔鏡手術)或非手術方式。
2）經皮胃鏡下胃造口術無需全麻，創傷小，術后可立即灌食，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。
3）空腸造口可以在剖腹手術時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口。優點在于可減少反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病患者，以及需要長期營養支持的患者。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15～20cm為宜。如患者經濟條件允許，應盡量使用配套的穿刺設備。
二、腸內營養的配方
腸內營養配方同普通食物相比，化學成分明確；營養全面，搭配合理；更加易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收；無渣或殘渣極少，糞便數量顯著減少；不含乳糖，適用于乳糖不耐受者。
根據組分不同，腸內營養制劑分為要素型、非要素型、疾病特異型、組件型四類。
要素型腸內營養制劑
主要是氨基酸或短肽類制劑，這兩類制劑成分明確，無需消化即可直接吸收，不含殘渣，適用于胃腸道消化和吸收功能部分受損的患者，但口感較差，更常用于管飼。
非要素型腸內營養制劑
也叫整蛋白型腸內營養制劑，以整蛋白作為主要氮源，臨床中較為常見，需要胃腸道部分或全部消化吸收，味道相對可口，滲透壓接近等滲，口服與管飼均可，適用于胃腸道基本正常的患者。
疾病特異型腸內營養制劑
非要素型腸內營養制劑從功能上又可分為糖尿病專用型、腫瘤適用型、低蛋白專用型、免疫增強型、肺病專用型等。
1、糖尿病專用型腸內營養制劑配方符合國際糖尿病協會的推薦和要求，提供的營養物質符合糖尿病患者的代謝特點，處方的特點主要是碳水化合物來源于木薯淀粉和谷物淀粉，可改善糖耐量異?；颊叩难乔€下面積及胰島素曲線下面積，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷。適用于患有糖尿病的患者，或一過性血糖升高者合并有營養不良，有腸道功能而又不能正常進食的患者。
2、腫瘤適用型腸內營養乳劑是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內全營養制劑，特別適用于病癌癥患者的代謝需要。其中所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改善免疫功能、增強機體抵抗力。此外，內含膳食纖維有助于維持胃腸道功能。在體內消化吸收過程同正常食物類似。適用于癌癥患者的腸內營養。
3、免疫增強型腸內營養制劑富含精氨酸﹑ω-3多不飽和脂肪酸和核糖核酸的高蛋白﹑不含乳糖和蔗糖。用于滿足危重患者在應激狀態的特殊營養和代謝需要。其在體內消化吸收過程同正常食物。
4、肺病專用型腸內營養混懸液本品是專門用于肺部疾病患者的營養制劑，是高脂、低碳水化合物的腸內營養配方，可減少二氧化碳的生成，從而減少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留。適用于慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、呼吸機依賴、囊性纖維化等。
組件型腸內營養制劑
僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，可以作為某些營養素缺乏的補充，滿足患者的特殊需求。
目前，臨床上可以選用的腸內營養配方很多，成分與營養價值差別很大，選擇配方時主要考慮患者的胃腸道功能。根據患者的消化吸收能力，確定腸內營養配方中營養物質的化學組成形式。消化功能受損(如胰腺炎、腹部大手術后早期、膽道梗阻)或吸收功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)者，需要簡單、易吸收的配方，如短肽或氨基酸等要素型配方；如消化道功能完好，則可選擇非要素型腸內營養配方。
其次，要考慮到患者的疾病情況。糖尿病患者可以選擇糖尿病專用配方；腎功能不全患者可以選擇腎功能不全專用配方；免疫功能異常患者可以選擇具有免疫調節作用的配方；不耐受高脂肪患者可以選擇低脂配方；選擇低滲或等滲的配方等。還要根據患者的營養狀態及代謝狀況確定營養需要量，高代謝患者應選擇高能量配方，需要限制水分攝入的患者應選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／ml)。
三、腸內營養的實施
患者胃腸道功能減弱，不合適的腸內營養，特別是管飼營養容易出現并發癥，所以，腸內營養應該讓胃腸道有一個逐步適應、耐受的過程，在腸內營養剛剛開始的1～3天內，采用低濃度、低劑量、低速度的喂養方式，而后，根據患者的耐受情況，無明顯腹瀉、腹脹等并發癥，逐步增量。若能在3～5天內達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內營養?；颊吣c內營養的實施需要考慮下面幾個因素：
1、速度 目前臨床上多主張通過輸液泵連續12～24小時勻速輸注腸內營養液，特別是危重患者。也可以使用重力滴注的方法，來勻速滴注腸內營養液。速度建議從20ml/h時開始，根據耐受情況逐步增量，如果患者在輸注腸內營養液過程中出現腹脹、惡心、腹瀉等表現，應及時減慢輸注速度或暫停輸注。對于采用注射器推注的家庭腸內營養患病患者，建議緩慢推注，且單次推注總量控制在200ml以內。
2、溫度 輸注腸內營養液的溫度應保持在37℃左右，過涼的腸內營養液可能引起患者腹瀉。
3、濃度 腸內營養初期應采用低濃度的腸內營養制劑，而后根據患者的耐受情況，選擇合適濃度的配方。
4、角度 對于長期臥床、吞咽功能不良、誤吸風險高的患者，口服或者胃內管飼腸內營養時，應注意保持坐位、半坐位或者將床頭抬高30°～45°的體位，以減少反流誤吸的風險。
5、導管沖洗 所有腸內營養管均有可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發生堵管。因此，在持續輸注過程中，應每隔4小時即用30ml溫水脈沖式沖洗導管，在輸注營養液的前后、不同藥物輸注前后也應予以沖洗，盡量避免混用不同藥物。營養液中的酸性物質可以引發蛋白質沉淀而導致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗。
6、其他 記錄患者的出入量、一般情況、生命體征等；注意避免營養液污染；維持水電解質和酸堿平衡等。
四、腸內營養的監測
患者進行腸內營養時，可能出現導管相關性、感染性、胃腸道、代謝方面等的并發癥，所以，應進行相關的監測，了解營養支持的效果和重要臟器功能狀態，以便及時調整營養支持方案，應對和處理相關并發癥。
1、監測胃潴留
評價腸內營養支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。胃內喂養開始應定時監測胃殘液量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應≤100ml。如發現殘余量過多，說明胃的耐受性較差，應暫停輸注數小時或者降低輸注速度。
2、監測出入量
特別是對于高齡、心功能和腎臟功能不好的患者。
3、監測肝腎功能和鉀、鈉、氯等電解質水平。
4、營養評估；
5、導管定期更換。
