口服營養(yǎng)補充的基本問題
口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）在營養(yǎng)不良患者中的使用已經(jīng)日益廣泛，然而口服營養(yǎng)補充的相關(guān)術(shù)語在文獻寫作中并不統(tǒng)一。本文通過檢索國內(nèi)外文獻，對口服營養(yǎng)補充的英文名稱、使用起源以及針對疾病的臨床使用情況進行了綜述，旨在進一步明確口服營養(yǎng)補充的相關(guān)定義和用途。
1 口服營養(yǎng)補充的起源
口服營養(yǎng)補充目前已經(jīng)得到廣泛的認可和應(yīng)用。然而，追溯其起源，可能要回溯至營養(yǎng)學(xué)發(fā)展的早期，即人類逐漸意識到營養(yǎng)素和營養(yǎng)不良狀況的時期。
在18世紀，壞血病在遠洋航行的水手中非常普遍，因壞血病死亡的災(zāi)難不勝枚舉，因為他們在航行時的食物是面餅、魚和咸肉，只含有很少的維生素C。1747年，英國人James Lind通過對照試驗發(fā)現(xiàn)吃新鮮柑橘、檸檬水果的人可以避免壞血病而奠定了維生素C與壞血病關(guān)系驗證的基礎(chǔ)。自此以后，檸檬汁、柑橘（大量的維生素C）成為正常飲食之外維生素C的補充性食物裝備到遠航的船只上，成為最早口服營養(yǎng)補充的“雛形”。
伴隨現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，特別是宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素進一步被認知以及在臨床中的實踐，推進了該領(lǐng)域的迅速更新和發(fā)展。
例如1933年，Heath CW在JAMA內(nèi)科學(xué)雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于口服補鐵對改善缺鐵性貧血的文章，1946年Kozoll DD在外科年鑒雜志上發(fā)表了關(guān)于臨床應(yīng)用一種高蛋白制劑改善患者氮平衡的研究，1951年Shoshkes M在美國飲食協(xié)會雜志上發(fā)表了一項運用口服脂肪乳劑作為男性能量補充的研究。
2 口服營養(yǎng)補充的概念及鑒別
目前文獻中的關(guān)于口服營養(yǎng)補充（ONS）的英文表述并不十分統(tǒng)一，根據(jù)ESPEN 2006年發(fā)表的對于腸內(nèi)營養(yǎng)的各個專有名詞的使用規(guī)范，ONS的英文全稱統(tǒng)一規(guī)范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補充日常飲食的不足”。ONS 通常是液態(tài)食品，也可以是粉末狀、零食條或者其他類型。在醫(yī)學(xué)文獻中的同義名詞為“sip seeds”。因此，從這個意義上講，ONS屬于營養(yǎng)支持中的腸內(nèi)營養(yǎng)的一個分支（如圖1）。
而在ASPEN 2005年發(fā)表的指南中并未對ONS進行解說或者規(guī)范。該指南明確了“oral nutrition”的概念，即所有經(jīng)口攝入的營養(yǎng)。而oral nutrition（ON）也是需要與ONS 進行鑒別的概念之一。
3 口服營養(yǎng)補充劑的分類
口服營養(yǎng)補充劑特指用于口服營養(yǎng)補充的各種制劑，即特殊醫(yī)學(xué)用途食品。通常混合有宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)，碳水化合物和脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素，礦物質(zhì)）。
一般而言，口服營養(yǎng)補充劑以液體形式出現(xiàn)，其宏量營養(yǎng)素比例均衡，能量密度在1~2.4kcal/ml之間，可以根據(jù)容量大小包裝為紙盒裝、瓶裝或者軟包裝形式。部分口服營養(yǎng)補充劑也可以粉末或者半液體形式出現(xiàn)（也包含大量的宏量和微量營養(yǎng)素）。其營養(yǎng)素的類型取決于實際營養(yǎng)應(yīng)用的需求，如針對一些特殊的營養(yǎng)素需求，也可以為某種單一營養(yǎng)素的高劑量補充劑，如單一的碳水化合物或者單一的脂肪制劑等。營養(yǎng)補充劑既可以針對比較廣泛的疾病引起的營養(yǎng)不良，也可以專門某一特定種類疾病，如腎臟疾病。
口服營養(yǎng)補充劑主要是用于醫(yī)療用途，因此，可以根據(jù)其實際應(yīng)用分為以下三類 ：
01全營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物
nutritionally complete standard foods
這類口服營養(yǎng)補充劑主要針對已經(jīng)存在營養(yǎng)不良或者可能發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，由于長期營養(yǎng)素缺乏，或者有疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)素需求增加或營養(yǎng)素吸收不良；主要面對廣泛意義上的因為食物攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者而非針對某一類型的特殊患者，因此，諸如腫瘤患者，炎癥性腸病患者，短腸綜合征患者，運動神經(jīng)元疾病患者，囊性纖維化患者，創(chuàng)傷和中風(fēng)患者都囊括在其中；
02特殊疾病的全營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物
nutritionally complete foods for specifc diseases
這一類口服營養(yǎng)補充劑主要針對特殊疾病患者設(shè)計，例如腎臟病、肝病、胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及重癥患者等。特殊疾病患者往往需要增加、減少或者消除食物中某一種或者某一類特殊營養(yǎng)素的補充劑。在此類情況下， ONS 除了管理疾病本身以外，還要提供機體所需的其他營養(yǎng)素。
03非全營養(yǎng)素食物
nutritionally incomplete foods
此類口服營養(yǎng)補充劑無法單獨使用成為患者的唯一營養(yǎng)來源，因為，不論是從營養(yǎng)素的種類和（或）營養(yǎng)素的含量上均無法滿足患者的實際需求。這些食物可以是標(biāo)準(zhǔn)的或為特定的疾病患者準(zhǔn)備的，也可以針對那些無法正常獲得他們所需要的正常飲食的患者，使用方法為與一定量的正常食品結(jié)合使用或作為能量或營養(yǎng)素的補充攝入。
4 口服營養(yǎng)補充的具體使用
ONS（口服營養(yǎng)補充） 的使用主要在于作為患者正常飲食以外的用來改善營養(yǎng)狀況的有益補充。循證醫(yī)學(xué)的 A類證據(jù)表明每天使用 ONS 可以提供額外的能量供應(yīng)，當(dāng)額外能量供應(yīng)達到 400~600kcal 時，有助于機體營養(yǎng)狀況的改善。同時，ONS還可以糾正某一特定營養(yǎng)素的缺乏，如微量元素和維生素等。
在英國，ONS 的主要消費集中在初級衛(wèi)生保健階段（圖2）。從 2010年4月至2011年3 月間，初級衛(wèi)生保健階段的ONS消費在1億500萬歐元，尚且不包括初級保健信托雇員（如社區(qū)護士等）的處方。英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（British Association of Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）將ONS的適應(yīng)證歸類為如下幾個方面（表1）。
2007年，Stratton?RJ和Elia?M對ESPEN和BAPEN發(fā)表的各類指南中關(guān)于ONS的使用進行了小結(jié)（表2），指出了各類疾病患者使用ONS的意義以及相關(guān)的證據(jù)等級。
5 ONS使用的注意事項
在臨床實際使用ONS（口服營養(yǎng)補充）之前，需要專業(yè)的人員通過使用一些量表對患者的營養(yǎng)不良狀況進行篩查和評估。目前在住院患者中使用較多的工具為SGA、NRS 2002、PG-SGA，在社區(qū)人群中較多使用MUST等工具，其目的為盡早發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良，并對營養(yǎng)不良患者進行有效的干預(yù)。
ONS對于急性病變，老年性疾病以及手術(shù)后患者而言是有益的營養(yǎng)支持補充。對于長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的社區(qū)患者，還需要針對不同的基礎(chǔ)疾病，考慮ONS的具體營養(yǎng)素構(gòu)成、口味、質(zhì)地以及不同產(chǎn)品的營養(yǎng)素的結(jié)構(gòu)的一致性，以保障患者的服用依從性以及對營養(yǎng)狀況改善的可持續(xù)性。
重癥急性疾病以及慢性疾病患者的體重丟失在所難免，ONS的使用可以減緩體重丟失。改善體重，特別是如果可以增加2kg以上的體重，對于慢性疾病患者的功能改善有重大意義。除了補充能量、蛋白質(zhì)以及微量營養(yǎng)素外，針對可以檢測的或者已知的營養(yǎng)素的缺乏，需要使用ONS進行針對性的糾正。使用ONS期間，對患者的觀察尤為重要：包括患者的依從性，患者的接受度，患者的臨床以及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的變化，是否需要適時地更換制劑的類型等等。
口服營養(yǎng)補充作為腸內(nèi)營養(yǎng)的一個分支，在臨床使用中需要注意與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑同樣的問題，即頻次、溫度、速度和濃度。作為經(jīng)口攝食的補充，ONS可以餐內(nèi)給予也可以餐間給予，溫度以40℃左右為佳，濃度根據(jù)各種不同類型的ONS而定，理論上由稀到濃，按照患者的腸道適應(yīng)性循濃度漸進。
6 口服營養(yǎng)補充的發(fā)展
伴隨基因測序技術(shù)的飛速發(fā)展，目前大量的營養(yǎng)基因組學(xué)研究將目標(biāo)放置在了個體化營養(yǎng)（personalized nutrition， PN）的證據(jù)上。通過全球以不同人種為研究對象的隊列研究為試驗對象，以全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome wide association study， GWAS）以及全基因組干預(yù)研究（genome wide intervention study，GWIS）為手段，試圖描述不同人群的基因變異與各種營養(yǎng)代謝的關(guān)聯(lián)，以及對不同環(huán)境因素特別是食物（營養(yǎng)素、食物種類）的不同反應(yīng)。盡快目前針對各種臨床急慢性疾病的人群數(shù)據(jù)庫并不十分完善，但是未來針對患者的個體化營養(yǎng)支持以及相對應(yīng)的個體化口服營養(yǎng)補充劑會成為一個新的趨勢。
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