訪談簡介

營養(yǎng)不良是指因熱量和（或）蛋白質(zhì)缺乏引起的營養(yǎng)缺乏癥，主要表現(xiàn)為體重下降，進行性消瘦或水腫，皮下脂肪減少，常伴有多器官系統(tǒng)不同程度的功能紊亂。

近年來腹膜透析（PD）技術得到了較快發(fā)展，長期生存率及技術存活率有了較大提高。但營養(yǎng)不良仍然是導致PD患者預后不良的常見并發(fā)癥。營養(yǎng)不良可引起患者免疫功能下降，易出現(xiàn)各種感染，如呼吸道、腸道和腹膜等部位感染；加重貧血；加重水鈉潴留，影響心肺功能等，最終導致死亡率增加，因此預防和治療PD患者的營養(yǎng)不良至關重要。

如何來評估PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)？PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的常見原因有哪些？如何預防和治療PD患者的營養(yǎng)不良？

本期訪談我們有幸邀請到華中科技大學附屬同濟醫(yī)院姚穎教授就“腹膜透析患者中營養(yǎng)不良的治療策略”與廣大臨床醫(yī)生進行互動。

嘉賓簡介

姚 穎 

華中科技大學附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科副主任兼臨床營養(yǎng)科主任，教授，主任醫(yī)師，博導，國家一級營養(yǎng)師。湖北省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心主任、湖北省醫(yī)院協(xié)會臨床營養(yǎng)管理專業(yè)委員會主任委員、中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會委員，從事臨床腎臟病及臨床營養(yǎng)工作24年，擁有豐富的臨床醫(yī)學及營養(yǎng)學醫(yī)、教、研經(jīng)驗。主持或參與完成多項國家自然基金項目、教育部重大基金、衛(wèi)生部和省級科研項目，并主持多項國家繼續(xù)教育項目，發(fā)表SCI論文20余篇。

訪談內(nèi)容

提問 15：姚主任：你好！請教一下，腎衰竭在腹透的病人適合吃什么？

姚穎教授：謝謝提問。 1、終末期腎臟病維持性腹膜透析患者，因腹透液中蛋白質(zhì)丟失平均5-15g/d,在腹膜炎時丟失更多；所以首先保證足夠能量和適量蛋白質(zhì)的攝入以維持正氮平衡，以高生物效價蛋白為主，占50-70%，如雞蛋、牛奶、魚、肉等動物蛋白。 2、維生素的補充：除脂溶性維生素A，K外，應補充多種維生素，多吃新鮮水果，富含纖維素的食物。如全麥面包，粗糧面包和高纖維的麥片，補充鈣、鋅和鐵及B族維生素。避免含磷高飲食，如黃豆、豬腎，牛肉汁、動物的內(nèi)臟，蛋黃、魷魚和蝦米。 3、維持水鈉平衡：根據(jù)尿量和出超量決定液體攝入量。限制咸肉、火腿和熏肉等；合并高血壓者，鹽的攝入量限制在2-3g/d。 4、維持血鉀平衡：如患者血鉀高，則避免攝入芹菜、香菇、紅棗干、榨菜等。一些烹飪方法也可以降低食物的鉀含量，如土豆可切片、浸泡和開水焯一下。

提問 16：請問姚教授，如何準確判斷PD患者的營養(yǎng)狀況？肱二頭肌的皮下脂肪厚度？SGA？人體成分分析儀？有相對客觀的指標嗎？

姚穎教授：謝謝提問。營養(yǎng)評價一般包含4個部分，即A：人體測量及人體組成測定；B：生化和實驗室檢查；C：臨床（身體）評價；D：膳食或營養(yǎng)史。對于PD患者建議采用綜合營養(yǎng)評估，包括SGA主觀全面營養(yǎng)評定法；改良SGA；MIS 營養(yǎng)不良炎癥評分；MNA-SF簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估和SF-36量表。其中SGA具有客觀、方便、準確的特點，是ASPEN推薦的常用評估工具；改良SGA相對簡便易行。肱三頭肌皮褶厚度可以反映機體脂肪儲備和能量代謝的變化。需要注意的是，臨床多用肱三頭肌皮褶厚度而不是肱二頭肌皮褶厚度。人體成分分析是采用以多頻節(jié)段“生物電阻抗法”來測量身體脂肪、BMI、肌肉量等各項健康指標，測量快速、簡便、重復性好。常見的生化指標綜合分析較為客觀，如白蛋白、血紅蛋白、血脂譜、堿性磷酸酶（監(jiān)測骨骼營養(yǎng)不良）、尿素氮（監(jiān)測疾病階段以及透析充分性）、鈣、C反應蛋白（監(jiān)測炎癥水平）、肌酐、鐵蛋白、碳酸氫根、電解質(zhì)、鐵、轉鐵飽和度、氮表觀率等均有參考意義，可以反應營養(yǎng)狀況。

提問 17：我們一個PD半年的患者，近期因惡心嘔吐入院，人較消瘦，以為透析不充分，但是每周總KT/V大于2.0，會有其他原因嗎？謝謝!

姚穎教授：謝謝提問。 1、首先排除消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病變，必要時可行腹部B超、胃鏡、腸鏡、甲狀腺功能和頭顱CT檢查； 2、有無代謝性酸中毒； 3、有無血糖升高？尿酮的情況； 4、有無B族維生素缺乏等。

提問 18：營養(yǎng)不良往往不是單獨出現(xiàn)，而且發(fā)現(xiàn)時大多已經(jīng)比較嚴重的地步，有無早期發(fā)現(xiàn)及預防的措施？

姚穎教授：謝謝提問。定期進行營養(yǎng)風險篩查（采用NRS2002量表），包括人體測量、近期體重變化、近期營養(yǎng)攝入變化和基礎疾病嚴重程度，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。一旦總分值≥3分，提示患者有營養(yǎng)不良的風險，應盡早進行營養(yǎng)干預。建議定期隨訪患者（每1-3個月），對患者進行營養(yǎng)評估一次，有助于及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，進行干預。需要注意的是，關于NRS2002量表，您可以在其他數(shù)據(jù)庫查找。

提問 19：姚教授你好，臨床上經(jīng)常遇到腹透營養(yǎng)不良的患者，特別是一些糖尿病腎病或其他一些大量蛋白尿、食欲差等病人，現(xiàn)在主要是綜合SGA、血清白蛋白或前白蛋白、nPNA、人體測量數(shù)據(jù)四項數(shù)據(jù)進行評估，一般醫(yī)院均可進行評估，但如遇到透析充分性尚可，但食欲差、蛋白尿過多的患者該如何解決?

姚穎教授：謝謝提問。積極控制血糖、治療原發(fā)病是關鍵，同時注意除外其他繼發(fā)因素的影響，如骨髓瘤、實體腫瘤和自身免疫性疾病等導致的腎臟疾病。糖尿病患者應該排除是否存在糖尿病神經(jīng)病變?nèi)缥篙p癱等，積極控制血糖是防治糖尿病胃輕癱進展的重要治療措施之一，對于存在胃輕癱的患者飲食上應注意給予易消化的食物，如軟食；避免油脂類、膳食纖維豐富、易脹氣的食物，如韭菜、洋蔥、蔥、西蘭花、豆類、堅果、雜糧等；少量多餐，以碳水化和物、瓜類、葉菜類為主，盡量煮軟。選擇酸性果汁如柑桔汁、檸檬汁、橙汁等；飯后走動。加用促進食欲的藥物以及改善胃動力藥物也是必要的。如果患者能量攝入不足，建議患者少量多次加餐補充能量。如果蛋白攝入不足，可以考慮適量補充蛋白粉。

提問 20：透析前的ESRD患者，我們經(jīng)常教育要低量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，透析后雖然不強調(diào)低量，但我們也要求患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。之前聽有的專家講過，相對于動物蛋白來說，豆制品不算優(yōu)質(zhì)蛋白。但近期又聽到不一樣的觀點，有人認為豆制品的營養(yǎng)價值不輸于動物蛋白。透前及已透患者中如何來區(qū)別指導？

姚穎教授：謝謝提問。透析前和透析后患者的飲食結構會有比較大的差別。透析前要求優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)按0.6g/kg/d攝入，鉀、磷、尿酸超過正常的，飲食也要相應加以嚴格限制。透析后，蛋白質(zhì)攝入量增加到1.0-1.2g/kg/d, 透析充分、飲食恰當?shù)幕颊撸洝⒘住⒛蛩峥梢缘玫捷^好的控制。豆制品主要分為兩大類，即以大豆為原料的大豆食品和以其他雜豆為原料的其他豆制品。大豆類包括常見的黃豆、黑豆；扁豆、綠豆、豌豆、蕓豆等屬于雜豆類。從營養(yǎng)價值來說，每100克大豆類的蛋白質(zhì)含量一般在35-40g，含有人體需要的全部氨基酸，屬于完全蛋白，也是我們常說的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，更容易被人體消化吸收。豆制品所含人體必需氨基酸與動物蛋白相似，同樣也含有鈣、磷、鐵等人體需要的礦物質(zhì)，含有維生素Bl、B2和纖維素。雖然豆制品含有大量磷和鉀，但是由于植物源的磷吸收率低，豆干、豆腐制作過程中，鉀和磷溶于水，丟失一些后含量顯著減少，因此也不必過于擔心適量食用其會加重高磷血癥。

提問 21：姚教授，對于腹膜炎的患者，在炎癥狀態(tài)時從腹透液丟失的蛋白質(zhì)會更多，對于腹膜炎的患者飲食中蛋白質(zhì)的攝入量是否增加？增加的量多少合適？

姚穎教授：謝謝提問。有研究表明，當患者發(fā)生腹膜炎時蛋白丟失量會在原有基礎上增加100%，每日透析液丟失蛋白可達到20g/d。當腹膜炎嚴重如存在敗血癥的時候，患者血流動力學不穩(wěn)定，此時在補充常規(guī)蛋白質(zhì)1.2-1.3g/（kg.d）的基礎上，額外加上10g/d的蛋白以補充腹透液丟失；對于腹膜炎的患者飲食中蛋白質(zhì)的攝入量在血流動力學穩(wěn)定的情況下可適當增加，即在常規(guī)蛋白質(zhì)的補充1.2-1.3g/（kg.d）基礎上，加上腹透丟失約10-20g/d。而且需要食用優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白）。

提問 22：姚教授，對于血液透析的病人，每周透析2次，透析間期持續(xù)高血壓，最高達202/115mmHg，使用多種降壓藥效果不佳，想請教對于這類病人降壓藥的使用一些臨床經(jīng)驗和體會？

姚穎教授：謝謝提問。有研究顯示：體重較正脫水速率、接受ESA治療、血紅蛋白水平等是透析間期高血壓發(fā)生的獨立影響因素。在能監(jiān)測干體重、保證透析充分和嚴格控制食鹽攝入的前提下，合理選用降壓藥非常重要。對于202/115mmHg的高血壓主張起始聯(lián)合用藥，如CCB+RAS阻斷劑，如仍未達標，建議再加用α、β受體阻滯劑，長效、蛋白結合率高、不易被腹膜，常規(guī)和高滲透析所清除的降壓藥為首選，如福辛普利、氯沙坦、坎地沙坦，氨氯地平，硝苯地平、卡維地洛、特拉唑嗪等。

提問 23：透析患者高血壓有什么好辦法，患者一段時間血壓200/110mmHg，過一段時間自己好轉，過一段時間又高，怎么回事呢？

姚穎教授：可能與以下因素有關： 1、容量負荷增加：如透析間期飲水過多，透析間期體重增長（IPWG）每增加1%，透析前血壓升高1mmHg，血壓變化值增加1.08mmHg。 2、飲食中鹽的攝入超標（建議2-3g/d）; 3、因貧血使用EPO； 4、透析不充分； 5、選用的降壓藥分子量小，蛋白結合率低，易被透析清除。

提問 24：老年及糖尿病的腹膜透析患者，營養(yǎng)不良的情況相對普遍。但其消化和吸收有其各自特點，一類多脾胃虛弱，吸收不佳；另一類存在代謝障礙。臨床上干預常不如意。請教這兩類病人的營養(yǎng)干預策略及具體菜譜指導。常苦惱于菜譜太不接地氣，患者不易接受。湖北地區(qū)，謝謝！

姚穎教授：謝謝提問。對于脾胃虛弱患者可以嘗試用藥膳干預，建議健脾益氣、補腎補血中藥方劑如四君子湯、香砂六君子湯、八珍湯等。另外消化酶有助于食物的吸收，有些短肽類的營養(yǎng)制劑，腸道粘膜可以直接吸收更適合消化不良的患者。同時也需要判斷患者是否存在其他合并癥，對于原發(fā)病為糖尿病腎病而且存在代謝障礙的患者，如胰島素分泌不足，建議加強胰島素治療促進蛋白合成；當炎癥存在時，首先是積極抗炎治療，糾正酸中毒，機體偏酸時蛋白合成受影響，魚含有豐富的必需脂肪酸，每周攝入增加omega-3脂肪酸的攝入有幫助，對于減少炎癥反應、促進蛋白合成有益。每個人的飲食習慣不同，統(tǒng)一的食譜不太好制定，但是營養(yǎng)師會告知患者應該進食的食物種類及數(shù)量。參考飲食計劃如下：女性患者，每天主食200g，牛奶200g, 瘦肉、魚、豆制品共75g,蔬菜300g-500g，水果200g，烹調(diào)油25g,鹽3g。男性患者，主食250g,牛奶200g,瘦肉、魚、豆制品共100g,蔬菜300g-500g,水果200g,烹調(diào)油25g,鹽3g。飲食計劃也不是千篇一律的，具體到每個患者，根據(jù)實際情況還是會有所調(diào)整的。 

提問 25：姚教授，臨床上經(jīng)常碰到糖尿病腎病腹透患者蛋白丟失嚴重，而低蛋白血癥帶來的感染，水鈉潴留及心衰等風險隨之增加，有時候對患者的蛋白攝入基本不加限制，間斷補充白蛋白，仍然難以糾正患者的低蛋白血癥，這個問題困擾已久。請您談談糖尿病腹透患者如何避免營養(yǎng)不良？

姚穎教授：糖尿病腹透患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，有研究表明，DN維持性透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達60%。避免營養(yǎng)不良，建議做到： 1、首先保證足夠的熱量攝入，一般按照30-35Kcal/Kg.d的標準； 2、補充足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，1.2-1.3g/kg.d, 其中50-60%為優(yōu)質(zhì)蛋白，即雞肉、鴨肉、豬肉、牛肉、魚、蛋和大豆制品；必要時可補充乳清蛋白； 3、補充足量維生素和礦物質(zhì)，預防“隱性饑餓”，多吃蔬菜，如血糖控制較好，可攝入低GI的水果，如櫻桃、李子、柚子、四季豆、鮮桃、蘋果、梨子等；如果患者血糖控制不佳，就需要根據(jù)其血糖水平調(diào)整胰島素的劑量首先將血糖控制達標。 4、監(jiān)測體重，定期進行營養(yǎng)風險篩查。

提問 26：代患者提問：患者未透析前的飯量就很少，不怎么愛吃肉，透析以后也是這樣監(jiān)查總蛋白很低，沒有達標，只能每個月注射人血白蛋白補充，請問這樣的治療有副作用嗎？

姚穎教授：不推薦這種治療。對于進食很少的患者，提高白蛋白的關鍵是能量補充足夠的基礎上再增加優(yōu)質(zhì)蛋白，否則攝入很少時，輸注的白蛋白便會作為能量分解成氨基酸以供能，達不到合成機體組織蛋白的作用。經(jīng)常注射白蛋白，還會增加腎小球高濾過，有可能影響殘余腎功能。和自身生成的白蛋白相比，輸注的白蛋白降解很快；和優(yōu)質(zhì)蛋白相比，白蛋白是不完全蛋白，其被機體利用合成蛋白質(zhì)的能力遠遠不如優(yōu)質(zhì)蛋白，因此不建議在能量補充不足的情況下單純輸注白蛋白。重要的是給足能量，同時給予適當優(yōu)質(zhì)蛋白才能糾正低白蛋白血癥。保證充足能量攝入時，口服補充乳清蛋白可能有益。一瓶人血白蛋白(20%50ml)含10g蛋白質(zhì)，只相當于1兩瘦肉提供的蛋白質(zhì)。如果每月注射人血白蛋白提供的蛋白質(zhì)非常有限。（完）

來源：本文摘自丁香園微訪談姚穎教授

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