腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良其發(fā)病情況表現(xiàn)為惡性腫瘤高于良性腫瘤，實(shí)體瘤高于血液腫瘤，消化道腫瘤高于非消化道腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤，老人高于非老人。有研究顯示，惡性腫瘤或晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良比例高達(dá)76.5％，大約20％～50％的腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)而非腫瘤本身。

腫瘤患者之聲

“我會(huì)不會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良？怎樣評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良？如何減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生？發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良該怎么辦，治療還能繼續(xù)嗎？放化療等治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需要注意什么？中醫(yī)所說(shuō)的發(fā)物能不能吃？補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)會(huì)不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)？如何制定適合腫瘤患者的健康食譜...”

對(duì)于腫瘤專科醫(yī)護(hù)而言，篩選出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果、處理常見(jiàn)影響飲食攝入的問(wèn)題、進(jìn)行正確的膳食指導(dǎo)、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)途徑的建立和管理已成為腫瘤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重要內(nèi)容。

隨著腫瘤治療的不斷發(fā)展與進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)支持不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素不足，而必然升華為被賦予治療營(yíng)養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命的營(yíng)養(yǎng)治療。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法是與手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重的一種治療方法，貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程，融匯于其他治療方法之中。臨床營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)需要多學(xué)科人員構(gòu)成，包括醫(yī)生、臨床專科護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥師等。護(hù)理人員是臨床中與患者接觸最頻繁且最密切者，在腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療中擔(dān)當(dāng)重要的角色和承擔(dān)重要責(zé)任。

營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵在于早期準(zhǔn)確篩查腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和判斷營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)、正確、合理的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在腫瘤營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中占重要地位。所有患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查工具有：MUST、MST、NRI、NRS2002，最常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具是NRS2002，一般在患者就診或入院24小時(shí)內(nèi)完成。

對(duì)于NRS2002評(píng)分小于3分者，在其住院期間每周篩查一次；評(píng)分3分以上者為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，即結(jié)合病史、營(yíng)養(yǎng)史、用藥史、飲食史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體測(cè)量、人體組成分析、日常功能和經(jīng)濟(jì)信息等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)綜合判斷，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估，資料收集的來(lái)源除了患者，還應(yīng)包括家屬，以及負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)與腫瘤病情、治療效果、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評(píng)估同時(shí)進(jìn)行。國(guó)際推薦使用的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具主要包括：①SGA和PG-SGA，主要用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。②MNA，主要用于社區(qū)老人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)診斷

根據(jù)PG-SGA定量評(píng)估結(jié)果：0～1分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，直接進(jìn)行抗腫瘤治療，一個(gè)療程后常規(guī)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；2～3分，可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良，由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行藥物干預(yù)，同時(shí)實(shí)施抗腫瘤治療；4～8分，中度營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及對(duì)癥治療，同時(shí)實(shí)施抗腫瘤治療；≥9分，重度營(yíng)養(yǎng)不良，迫切需要改善癥狀的治療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)先進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)1～2周，然后在繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，進(jìn)行抗腫瘤治療。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)療法的最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，基本要求是滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70%以上能量需求及100%蛋白質(zhì)需求。正如很多患者所擔(dān)憂的，營(yíng)養(yǎng)治療既要保證營(yíng)養(yǎng)平衡，維護(hù)正常生理功能；同時(shí)，又要選擇性“饑餓”腫瘤細(xì)胞，從而抑制或減緩腫瘤進(jìn)程。護(hù)士作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要執(zhí)行者之一，在責(zé)任制整體護(hù)理模式下，腫瘤科護(hù)士如何進(jìn)行專業(yè)有效的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)？

營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循“五階梯治療”原則：首選營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。

研究發(fā)現(xiàn)，非荷瘤狀態(tài)下的腫瘤患者三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例與健康人相同，荷瘤患者應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。

實(shí)際情況往往是復(fù)雜多變的，對(duì)于不同情況下的營(yíng)養(yǎng)治療，如手術(shù)患者，放、化療患者，惡液質(zhì)患者，終末期患者，還有不同部位腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

尤其終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，涉及習(xí)俗、倫理、情感等問(wèn)題，常常被家屬的要求所左右。化療可以直接影響新陳代謝，或因引起惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、味覺(jué)改變、胃腸道黏膜損傷、食欲減退以及厭食而間接影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。放療也會(huì)對(duì)消化道黏膜細(xì)胞造成損傷，影響患者的攝入、吸收功能，造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

實(shí)際情況中，應(yīng)根據(jù)患者的綜合分析，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療途徑。部分腸外營(yíng)養(yǎng)在終末期腫瘤、腫瘤術(shù)后、腫瘤放、化療中扮演重要角色。對(duì)于長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注意預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，推薦使用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。同時(shí)提供適宜的營(yíng)養(yǎng)制劑和藥理營(yíng)養(yǎng)，以及預(yù)防營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥的發(fā)生和及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

飲食指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)是護(hù)理工作中很重要的一部分。對(duì)于“怎么吃，吃什么”的問(wèn)題，宣教者應(yīng)該掌握專業(yè)、系統(tǒng)的知識(shí)，來(lái)提供有效的指導(dǎo)，而不只是“清淡飲食，少食多餐”的概括。

在已有的條件下，盡可能營(yíng)造愉快的進(jìn)餐環(huán)境與氛圍，合理搭配多樣化食物，多途徑增強(qiáng)食欲，患者及家屬參與，和營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)共同制定食物計(jì)劃表，盡可能詳細(xì)列出食物種類和名稱。吞咽困難者宜選擇質(zhì)地柔軟的食物，黏膜炎患者避免辛辣刺激飲食，如瓜果皮、辛辣的、酸的或煎炸的食物。指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，避免過(guò)分講究飲食精細(xì)、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值、滋補(bǔ)效果而忽視飲食的均衡性，尤其是粗細(xì)搭配。避免引起脹氣的食物、含氣的液體飲料過(guò)多攝入，進(jìn)食時(shí)避免狼吞虎咽、進(jìn)食太快、進(jìn)食時(shí)說(shuō)話等不良習(xí)慣。

營(yíng)養(yǎng)咨詢與營(yíng)養(yǎng)教育

“授人以魚(yú)，不如授人以漁。”對(duì)患者和家屬進(jìn)行系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)教育，可以提高相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、建立合理的飲食行為。在飲食管理中，應(yīng)該有家人參與，這也是營(yíng)養(yǎng)治療的第一步。營(yíng)養(yǎng)教育的對(duì)象不僅包括患者，還包括醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員和患者定期、規(guī)律地接觸，常規(guī)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并提出建議，可以促進(jìn)患者遵從營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)建議。將營(yíng)養(yǎng)教育和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)運(yùn)用到腫瘤治療中，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科間的融合，能有效預(yù)防腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

家居與隨訪

雖然抗腫瘤治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的周期性過(guò)程，但大多數(shù)腫瘤患者更多的時(shí)間是在家中而不是在醫(yī)院度過(guò)，包括術(shù)前的門(mén)診檢查、術(shù)后康復(fù)階段、抗腫瘤治療間期、非荷瘤狀態(tài)以及部分腫瘤患者的終末期等，所以營(yíng)養(yǎng)治療的家居和隨訪在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)程中不容忽視。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的地區(qū)差異和腫瘤患者的家庭狀況、宗教文化背景等因素不同，家庭營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者的需要并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的具體情況進(jìn)行。

多學(xué)科模式下，營(yíng)養(yǎng)治療能否得到有效的實(shí)施很大程度上取決于專業(yè)的護(hù)理，隨著人類在抗腫瘤道路上的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療之路充滿機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

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