2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》；同日，召開(kāi)政策例行吹風(fēng)會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)《方案》進(jìn)行解讀。一時(shí)間，朋友圈內(nèi)爭(zhēng)相轉(zhuǎn)發(fā)評(píng)論，但和幾個(gè)月前試點(diǎn)方案剛公布時(shí)相比，明顯少了很多懷疑、不安，次日的醫(yī)藥股市也沒(méi)有出現(xiàn)此前集體“大跳水”的情景。

　　至此，這場(chǎng)曾在業(yè)內(nèi)引起軒然大波的國(guó)家層面的藥品帶量采購(gòu)，似乎已經(jīng)走過(guò)了最動(dòng)蕩的階段，逐漸進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期。而這次試點(diǎn)所涉及的31個(gè)品種平均52％的降幅，也似乎被業(yè)內(nèi)所接受消化。

　　無(wú)疑，這是醫(yī)藥改革領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。它顛覆了我國(guó)過(guò)去十幾年的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度，也讓部分品種的藥品價(jià)格體系經(jīng)歷了一次“大洗牌”。藥品流通領(lǐng)域多年積攢下的沉珂所導(dǎo)致的價(jià)格虛高，正面臨前所未有的革命。

　　那么，藥品之后，醫(yī)藥的另一部分——耗材還會(huì)有多遠(yuǎn)？

　　醫(yī)藥改革——除了藥品，還有耗材

　　從2009以來(lái)，新醫(yī)改已經(jīng)過(guò)去了整整十年。這十年來(lái)，國(guó)家圍繞“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的各種“打破與重構(gòu)”，其間雖然歷經(jīng)坎坷，但確實(shí)成效斐然。

　　但隨之而來(lái)的，是改革面臨的問(wèn)題和困境也越來(lái)越多，“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的態(tài)勢(shì)也愈發(fā)明顯。尤其從2017年開(kāi)始，業(yè)內(nèi)公認(rèn)新醫(yī)改進(jìn)入改革深水區(qū)。在這種情況下，“醫(yī)藥”作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單、監(jiān)管相對(duì)成熟的一環(huán)，就順理成章地成為新醫(yī)改的突破點(diǎn)。

　　也就是在這一年，國(guó)家開(kāi)始全面探索破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，數(shù)項(xiàng)舉措多管齊下。而前不久剛剛試點(diǎn)的國(guó)家藥品帶量采購(gòu)，以及2019年重點(diǎn)推進(jìn)的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，更是準(zhǔn)備將“通過(guò)改革機(jī)制的轉(zhuǎn)換擠出水分，有效實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)”這一理念貫徹到底?？梢灶A(yù)見(jiàn)，藥品行業(yè)通過(guò)高定價(jià)、高回扣等暗箱操作獲利的時(shí)代即將終結(jié)，往后，創(chuàng)新才是能獲得利潤(rùn)的最主要途徑。

　　但實(shí)際上，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的“醫(yī)藥”卻不止有藥品，還有和藥品一樣屬于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)產(chǎn)品的醫(yī)療器械。而在這其中，醫(yī)用耗材由于其本身具有易消耗、需要反復(fù)采購(gòu)的屬性，也在醫(yī)療衛(wèi)生支出中占據(jù)了重要的一部分。無(wú)論從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)/以耗養(yǎng)醫(yī)”的角度還是控制醫(yī)療費(fèi)用支出的角度，都是不可忽視的一部分。

　　但在實(shí)際操作中，國(guó)家層面對(duì)于耗材的改革力度卻遠(yuǎn)不如藥品，甚至在2018年醫(yī)藥行業(yè)面臨大洗牌的情況下，耗材企業(yè)仍然有機(jī)會(huì)偏安一隅。

　　不是不動(dòng)，只是條件還不成熟

　　其實(shí)，業(yè)內(nèi)專家對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)品的市場(chǎng)監(jiān)管早已形成共識(shí)，認(rèn)為其需要政府監(jiān)管予以適當(dāng)干預(yù)。但之所以在耗材領(lǐng)域還未形成國(guó)家層面統(tǒng)一的干預(yù)策略，是因?yàn)樵擃I(lǐng)域的管理還存在諸多問(wèn)題。至于有哪些，讓小保帶你來(lái)一一盤點(diǎn)。

　　1、產(chǎn)品本身的復(fù)雜性所致的信息不對(duì)稱

　　耗材屬于醫(yī)療器械中的一種，而此類產(chǎn)品，尤其是植入、介入類高值耗材本身具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性，是使得利益相關(guān)方（企業(yè)、醫(yī)院和患者）之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。這種不對(duì)稱使得患者幾乎沒(méi)有能力自主選擇，也使得醫(yī)院多數(shù)情況下只能被迫接受價(jià)格（更不用說(shuō)在允許加成的情況下，醫(yī)院存在購(gòu)買高值產(chǎn)品的逐利動(dòng)機(jī)）。而供給方則在追求企業(yè)利潤(rùn)最大化的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)下，維持市場(chǎng)價(jià)格高居不下。

　　2、缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的維一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)

　　標(biāo)準(zhǔn)化是很多行業(yè)規(guī)范化的基礎(chǔ)，也是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管過(guò)程中面臨的技術(shù)難點(diǎn)。在標(biāo)識(shí)系統(tǒng)不完善的情況下，容易“一品多名”和“一名多品”現(xiàn)象，如創(chuàng)口貼、無(wú)菌創(chuàng)口貼、一次性使用創(chuàng)口貼。對(duì)此，國(guó)際通行做法是賦予醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI），這個(gè)標(biāo)識(shí)通常以條碼形式存在，是醫(yī)療器械在產(chǎn)品供應(yīng)鏈中的唯一“身份證”。雖然在2018年8月，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局已經(jīng)發(fā)布了《醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》，但實(shí)際上這項(xiàng)工作已經(jīng)進(jìn)展多年，整體進(jìn)度緩慢，從確定編碼規(guī)則到最終完成編碼可能還需要相當(dāng)一段時(shí)間。

　　3、品種繁多，更新速度快，監(jiān)管任務(wù)重

　　按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《醫(yī)療器械分類目錄》（2018版），醫(yī)療器械共分為22大類，細(xì)分為206個(gè)一級(jí)類別，1157個(gè)二級(jí)類別，品名舉例多達(dá)6609個(gè)。如此多樣化的產(chǎn)品群體，僅僅是數(shù)字就已經(jīng)能讓我們感受到其復(fù)雜程度和監(jiān)管難度，更不用說(shuō)在醫(yī)療手段高速發(fā)展的今天，很多器械稍做改動(dòng)就可能成為新產(chǎn)品、新型號(hào)，擁有新標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下，現(xiàn)有監(jiān)管隊(duì)伍無(wú)論從數(shù)量上還是專業(yè)水平上都存在嚴(yán)重不足，監(jiān)管難度也就可想而知。

　　4、價(jià)格監(jiān)督體系不完善，管理手段缺失

　　很多學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療器械的價(jià)格管理一直處于較為混亂的狀態(tài)，無(wú)論是監(jiān)管部門還是需求方（醫(yī)院），都尚未形成科學(xué)的價(jià)格管理和議價(jià)機(jī)制，供方（生產(chǎn)企業(yè)）在定價(jià)方面具有較大話語(yǔ)權(quán)。如從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，由于最終費(fèi)用是由患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，導(dǎo)致其對(duì)采購(gòu)價(jià)格并不敏感，甚至為獲得更大的利潤(rùn)空間（價(jià)格加成）有采購(gòu)高價(jià)產(chǎn)品的傾向。而從監(jiān)管部門的角度來(lái)看，雖然有較強(qiáng)的降價(jià)意愿，但一方面，過(guò)去長(zhǎng)期粗放式的管理已經(jīng)積累下不少弊病，必須通過(guò)全面的制度改革才能徹底解決；另一方面，我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，相關(guān)部門缺乏專業(yè)人才和知識(shí)，難以做到用科學(xué)方法實(shí)現(xiàn)對(duì)價(jià)格的精細(xì)管理。

　　除此之外，按照醫(yī)改“騰籠換鳥”的整體價(jià)格改革思路，醫(yī)院減少的藥品、耗材收入需通過(guò)調(diào)高部分收費(fèi)價(jià)格、節(jié)省開(kāi)支、增加財(cái)政投入等加以對(duì)沖，從而緩解改革對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療體系帶來(lái)的沖擊。因此，先從監(jiān)管體系較為成熟的藥品入手，待醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)將這輪改革的影響基本消化后，再借助“藥改”的經(jīng)驗(yàn)將改革深入到醫(yī)療器械領(lǐng)域，這種“藥品先行、器械隨后”的策略，其實(shí)也不失為較穩(wěn)妥的做法。

　　山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓，耗材或?qū)⒚媾R更嚴(yán)峻的局面

　　國(guó)家對(duì)于醫(yī)療器械領(lǐng)域的控費(fèi)降價(jià)其實(shí)已有規(guī)劃。2017年7月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等多部門印發(fā)《醫(yī)療器械專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，發(fā)動(dòng)了為期6個(gè)月的專項(xiàng)耗材整治活動(dòng)。在專項(xiàng)整治期間，原國(guó)家發(fā)改委還發(fā)布了十八大以來(lái)醫(yī)藥價(jià)格改革專題報(bào)告，提出將重點(diǎn)從4個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)療器械的價(jià)格監(jiān)管，包括“取消耗材加成，調(diào)查成本價(jià)，高值耗材出產(chǎn)、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)將大公開(kāi)，高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包降價(jià)”。

　　除了強(qiáng)制性價(jià)格監(jiān)管手段以外，國(guó)家其實(shí)也一直在探索借鑒藥品經(jīng)驗(yàn)，探索高值耗材的價(jià)格談判、集中采購(gòu)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等價(jià)格形成機(jī)制。如原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2017年提出選取四類高值耗材作為試點(diǎn)產(chǎn)品，從國(guó)家層面采取以市場(chǎng)換價(jià)格、談采結(jié)合的方式形成統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格。雖然從后續(xù)追蹤來(lái)看，此次談判工作因?yàn)榉N種原因最終并未落地，但卻在醫(yī)療器械市場(chǎng)上釋放了一個(gè)降價(jià)信號(hào)。

　　1、遍地開(kāi)花的跨省聯(lián)合采購(gòu)

　　跨省聯(lián)合采購(gòu)是近年來(lái)地方探索耗材價(jià)格管理的嘗試之一。以北京、天津、河北組成的“京津冀”聯(lián)盟為例，于2017年9月至2018年5月間開(kāi)展了首次聯(lián)合采購(gòu)試點(diǎn)，選取心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類（起搏器、除顫器等）等六大類常用醫(yī)用耗材作為試點(diǎn)對(duì)象，最終實(shí)現(xiàn)整體降幅約為15%。隨后，遼寧和山東也宣布加入京津冀聯(lián)盟，這意味著未來(lái)5地要共用一個(gè)招采平臺(tái)，降價(jià)趨勢(shì)和集采政策將在這兩省同樣落地。

　　除京津冀聯(lián)盟以外，目前國(guó)內(nèi)還有陜西省牽頭的12省聯(lián)盟及其共同建立的“省際聯(lián)盟醫(yī)用耗材采購(gòu)協(xié)同應(yīng)用平臺(tái)”，滬蘇浙皖閩組成的華東“四省一市”耗材聯(lián)合采購(gòu)聯(lián)盟，以及三明牽頭組建的“三明跨區(qū)域限價(jià)采購(gòu)聯(lián)盟”。在剛剛過(guò)去的2018年，這幾個(gè)跨省采購(gòu)聯(lián)盟已經(jīng)占據(jù)了全國(guó)大半的耗材市場(chǎng)，而它們的目標(biāo)和核心主旨，其實(shí)都只有一個(gè)：降價(jià)！

　　2、醫(yī)保局或?qū)⑼苿?dòng)新一輪的控費(fèi)降價(jià)

　　國(guó)家組建醫(yī)療保障局后，將原來(lái)屬于國(guó)家衛(wèi)生部門的“藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理”的職責(zé)劃入。而國(guó)家醫(yī)保局的“三定”方案中也明確表述其職責(zé)范圍包括：“組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄合支付標(biāo)準(zhǔn)”，“組織制定醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策”，“制定醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施”。在2019年1月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，也明確提出了2019年的重點(diǎn)工作包括“加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理”。

　　隨后在國(guó)家層面的帶動(dòng)下，地方的醫(yī)保局也先后掛牌，部分地區(qū)如陜西省、黑龍江省和山東省已經(jīng)正式將藥品耗材采購(gòu)權(quán)從衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保部門，為下一步發(fā)揮支付方撬動(dòng)價(jià)格的杠桿作用做好了基礎(chǔ)部署。

　　可以看出，隨著醫(yī)保部門的成立，未來(lái)對(duì)醫(yī)用耗材的價(jià)格管理必將進(jìn)入一個(gè)新局面。小保結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局的職能設(shè)置和近期各地對(duì)高值耗材的動(dòng)作，認(rèn)為未來(lái)醫(yī)保部門可能從以下幾個(gè)方面發(fā)揮對(duì)耗材價(jià)格的約束作用：

　　1、醫(yī)保打包付費(fèi)

　　打包付費(fèi)是近幾年醫(yī)保支付方式改革的主要思路之一，也是種類繁多的醫(yī)療耗材費(fèi)用控制的最有效舉措，可以延伸出“按病種支付（DRGs）”和“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付”兩種形式。通過(guò)這種方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)用耗材作為醫(yī)療成本進(jìn)行管理，不僅可以調(diào)動(dòng)其參與議價(jià)的積極性，而且可以有效激發(fā)醫(yī)院規(guī)范診療行為、實(shí)施精細(xì)化管理的內(nèi)生動(dòng)力。

　　對(duì)于按病種支付，就是通過(guò)預(yù)先設(shè)定支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定某一組疾病的花費(fèi)，從而倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)換思路，把藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等原本的收入來(lái)源轉(zhuǎn)化為成本項(xiàng)，減少不必要的醫(yī)療支出。這種做法其實(shí)已經(jīng)在部分地方的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)多年，但2018年12月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，更是從國(guó)家層面發(fā)出了推進(jìn)DRGs的明確信號(hào)。

　　而對(duì)于按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付，在2017年10月份，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布醫(yī)藥價(jià)格改革專題報(bào)告中，就明確提出“研究將質(zhì)量差異不大、價(jià)格水平相當(dāng)?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間接控制醫(yī)用耗材價(jià)格水平”。

　　2、探索國(guó)家層面的價(jià)格談判

　　打包付費(fèi)更適用于市場(chǎng)上同質(zhì)化產(chǎn)品較多、技術(shù)價(jià)值較低的醫(yī)療耗材。而對(duì)于技術(shù)價(jià)值高、生產(chǎn)企業(yè)較少，可能在國(guó)內(nèi)形成壟斷優(yōu)勢(shì)的高值耗材，可以考慮借鑒抗癌藥價(jià)格談判的策略，選取部分臨床用量較大的產(chǎn)品，以納入醫(yī)保支付范圍或指定單獨(dú)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為籌碼試點(diǎn)價(jià)格談判，然后再循序漸進(jìn)，逐漸擴(kuò)展品種。

　　3、醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定

　　由于我國(guó)醫(yī)療器械的命名和編碼管理工作尚不完善，目前國(guó)家層面尚未針對(duì)耗材制定統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。但部分省市也開(kāi)展了這方面的探索。如寧夏于2018年11月印發(fā)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》，對(duì)473類醫(yī)用耗材的醫(yī)保報(bào)銷做出了規(guī)定。

　　結(jié)語(yǔ)

　　小保認(rèn)為，無(wú)論是對(duì)于藥品還是耗材的價(jià)格管理，控費(fèi)都不是唯一目的，更重要的是，是希望通過(guò)探索完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制，降低不合理利潤(rùn)空間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革。

　　雖然在探索過(guò)程中，不可避免地會(huì)因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足等原因產(chǎn)生一系列問(wèn)題，但這些問(wèn)題時(shí)只是暫時(shí)性的，會(huì)隨著探索的不斷深入、制度的不斷完善而逐漸消解。而醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥也會(huì)在改革中不斷磨合、不斷協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制、產(chǎn)業(yè)發(fā)展和民生福祉的新平衡。

　　文章來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)